NEUMONÍA
NEUMONÍA:
Definición:
La neumonía es una infección que afecta al parénquima pulmonar, es decir, al tejido que forma los alvéolos y los bronquiolos. La neumonía provoca una inflamación y una consolidación de los pulmones, lo que dificulta el intercambio de gases y la oxigenación de la sangre.
Clasificación:
La neumonía se puede clasificar según diferentes criterios, como el agente causal, el lugar de adquisición, el patrón radiológico o la gravedad.
Según el agente causal:
La neumonía puede ser causada por diferentes tipos de microorganismos, como bacterias, virus, hongos o parásitos. Algunos de los agentes más frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae:
Es la bacteria más común que causa neumonía en adultos y niños. Produce una neumonía típica o lobar, que afecta a un lóbulo pulmonar completo o a una parte del mismo.
Mycoplasma pneumoniae:
Es una bacteria atípica que causa neumonía en personas jóvenes y sanas. Produce una neumonía intersticial o atípica, que afecta al tejido conectivo entre los alvéolos.
Influenza A y B:
Son virus que causan la gripe y pueden complicarse con una neumonía viral o bacteriana secundaria. La neumonía viral suele afectar a ambos pulmones de forma difusa.
Pneumocystis jirovecii:
Es un hongo que causa neumonía en personas con el sistema inmunitario debilitado, como los pacientes con VIH/SIDA. Produce una neumonía intersticial grave que puede ser mortal.
Según el lugar de adquisición:
La neumonía se puede adquirir en diferentes lugares, lo que influye en el tipo de agente causal y en el tratamiento adecuado. Los principales tipos son:
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
Es la que se adquiere fuera del ámbito hospitalario o en las primeras 48 horas de ingreso. Suele ser causada por bacterias típicas como S. pneumoniae o virus como la influenza.
Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV):
Es la que se adquiere después de 48 horas de estar conectado a un respirador artificial. Suele ser causada por bacterias multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii.
Neumonía nosocomial (NN):
Es la que se adquiere después de 48 horas de ingreso hospitalario sin estar conectado a un respirador. Suele ser causada por bacterias similares a las de la NAV o por hongos como Candida albicans.
Neumonía aspirativa (NA):
Es la que se produce por la inhalación de contenido gástrico, saliva o alimentos. Suele afectar a personas con alteraciones de la deglución o del nivel de conciencia. Suele ser causada por bacterias anaerobias como Bacteroides fragilis o Fusobacterium nucleatum.
Según el patrón radiológico:
La neumonía se puede manifestar con diferentes patrones en las radiografías de tórax, lo que ayuda a orientar el diagnóstico etiológico. Los principales patrones son:
Patrón alveolar:
Se caracteriza por la presencia de opacidades homogéneas que borran los límites de los lóbulos pulmonares. Suele indicar una neumonía típica o lobar causada por bacterias como S. pneumoniae.
Patrón intersticial:
Se caracteriza por la presencia de opacidades lineales o reticulares que respetan los límites de los lóbulos pulmonares. Suele indicar una neumonía atípica o intersticial causada por bacterias atípicas como M. pneumoniae o virus como la influenza.
Patrón mixto:
Se caracteriza por la presencia de opacidades alveolares e intersticiales que pueden afectar a uno o varios lóbulos pulmonares. Suele indicar una neumonía multifocal o necrotizante causada por bacterias como Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae.
Patrón nodular:
Se caracteriza por la presencia de nódulos o masas pulmonares que pueden ser únicos o múltiples. Suele indicar una neumonía granulomatosa o tumoral causada por hongos como P. jirovecii o por neoplasias como el cáncer de pulmón.
Según la gravedad:
La neumonía se puede clasificar según la gravedad en función de la presencia de factores de riesgo, signos de alarma y criterios de ingreso hospitalario. Los principales niveles son:
Neumonía leve:
Es la que se puede tratar de forma ambulatoria con antibióticos orales y medidas generales. No presenta factores de riesgo ni signos de alarma.
Neumonía moderada:
Es la que requiere ingreso hospitalario y tratamiento con antibióticos intravenosos y oxigenoterapia. Presenta algún factor de riesgo o signo de alarma.
Neumonía grave:
Es la que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y tratamiento con antibióticos intravenosos, oxigenoterapia y ventilación mecánica. Presenta varios factores de riesgo y signos de alarma.
Etiología:
La etiología de la neumonía depende del tipo de agente causal que la provoca, el cual puede variar según el lugar de adquisición, la edad del paciente, el estado inmunitario y las condiciones subyacentes.
Bacterias:
Las bacterias son los agentes más frecuentes que causan neumonía, especialmente en adultos mayores y personas con enfermedades crónicas. Las bacterias se pueden dividir en típicas y atípicas según sus características morfológicas, culturales e inmunológicas.
Bacterias típicas:
Son las que se pueden observar con el microscopio óptico, cultivar en medios habituales y detectar con pruebas serológicas. Algunas de las más importantes son:
S. pneumoniae:
Es el agente más común que causa NAC en adultos y niños. Se transmite por vía respiratoria y produce una neumonía lobar con tos, expectoración purulenta, fiebre, dolor torácico y signos físicos de consolidación.
Haemophilus influenzae:
Es una bacteria gramnegativa que causa NAC en personas con enfermedades respiratorias crónicas como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Produce una neumonía broncopulmonar con tos, expectoración mucopurulenta, fiebre, disnea y signos físicos de bronquitis.
S. aureus:
Es una bacteria grampositiva que causa NAC o NN en personas con factores predisponentes como la gripe, la diabetes o el alcoholismo. Produce una neumonía necrotizante con tos, expectoración hemoptoica, fiebre, disnea y signos físicos de cavitación.
K. pneumoniae:
Es una bacteria gramnegativa que causa NAC o NN en personas con factores predisponentes como la diabetes, el alcoholismo o la desnutrición. Produce una neumonía necrotizante con tos, expectoración gelatinosa, fiebre, disnea y signos físicos de cavitación.
P. aeruginosa:
Es una bacteria gramnegativa que causa NN o NAV en personas con factores predisponentes como la hospitalización prolongada, la ventilación mecánica, el uso de antibióticos.
Virus:
Los virus son partículas microscópicas que contienen material genético (ADN o ARN) y una cubierta proteica. Los virus no pueden replicarse por sí mismos, sino que necesitan infectar a una célula huésped para utilizar su maquinaria celular. Los virus pueden infectar las células del tracto respiratorio y causar neumonía viral, que suele ser más leve que la bacteriana, pero puede complicarse con una sobreinfección bacteriana. Algunos de los virus más comunes que causan neumonía son:
Virus de la influenza A y B:
Son los agentes causales de la gripe, una enfermedad respiratoria aguda que se transmite por vía aérea o por contacto con secreciones infectadas. La gripe se caracteriza por fiebre, tos, dolor de garganta, mialgias, cefalea y malestar general. La gripe puede complicarse con una neumonía viral primaria o una neumonía bacteriana secundaria por S. pneumoniae u otros gérmenes. La neumonía por influenza suele afectar a ambos pulmones de forma difusa y causar síntomas respiratorios graves, como disnea, taquipnea e hipoxemia1.
Virus sincicial respiratorio (VSR):
Es el agente más frecuente de las infecciones respiratorias bajas en niños menores de 2 años, especialmente en los prematuros y los que tienen enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas. El VSR se transmite por vía aérea o por contacto con secreciones infectadas. El VSR causa bronquiolitis, una inflamación de los bronquiolos que produce obstrucción y atrapamiento aéreo. La bronquiolitis se manifiesta por tos, sibilancias, dificultad para respirar, retracción costal y taquipnea. El VSR también puede causar neumonía intersticial o alveolar en los lactantes, con infiltrados difusos en la radiografía de tórax2.
SARS-CoV-2:
Es el agente causal de la COVID-19, una enfermedad respiratoria emergente que se declaró como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2020. El SARS-CoV-2 se transmite principalmente por vía aérea o por contacto con superficies contaminadas. La COVID-19 se caracteriza por fiebre, tos seca, disnea, anosmia y ageusia. La COVID-19 puede complicarse con una neumonía viral grave que afecta a ambos pulmones y produce opacidades en vidrio esmerilado en la tomografía computarizada (TC) de tórax. La neumonía por COVID-19 puede evolucionar a un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que requiere ventilación mecánica y cuidados intensivos3.
Hongos:
Los hongos son organismos eucariotas que se alimentan de materia orgánica. Algunos hongos son patógenos oportunistas que pueden causar infecciones en personas con el sistema inmunitario debilitado o expuestas a factores ambientales específicos. Los hongos pueden infectar los pulmones y causar neumonía fúngica, que suele ser más grave y difícil de tratar que la bacteriana o la viral. Algunos de los hongos más comunes que causan neumonía son:
Pneumocystis jirovecii:
Es un hongo unicelular que causa neumonía en personas con el sistema inmunitario debilitado, especialmente en los pacientes con VIH/SIDA. P. jirovecii se transmite por vía aérea o por contacto con secreciones infectadas. P. jirovecii causa una neumonía intersticial que se manifiesta por tos seca, disnea progresiva, fiebre y hipoxemia. La neumonía por P. jirovecii puede ser mortal si no se trata a tiempo. La radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales difusos y la microscopía óptica o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permiten identificar al hongo4.
Histoplasma capsulatum:
Es un hongo dimórfico que se encuentra en el suelo contaminado con excrementos de aves o murciélagos, especialmente en el valle del río Ohio y el valle del río Mississippi, en los Estados Unidos. H. capsulatum se transmite por la inhalación de esporas del hongo. H. capsulatum causa una neumonía granulomatosa que se manifiesta por fiebre, tos, dolor torácico, sudoración nocturna y pérdida de peso. La neumonía por H. capsulatum puede diseminarse a otros órganos y causar una histoplasmosis diseminada. La radiografía de tórax muestra infiltrados nodulares o cavitarios y el cultivo o la serología permiten identificar al hongo.
Coccidioides immitis:
Es un hongo dimórfico que se encuentra en el suelo de las zonas áridas del suroeste de los Estados Unidos, México y América Central y del Sur. C. immitis se transmite por la inhalación de esporas del hongo. C. immitis causa una neumonía coccidioidal o fiebre del valle que se manifiesta por fiebre, tos, dolor torácico, mialgias, artralgias y erupción cutánea. La neumonía por C. immitis puede diseminarse a otros órganos y causar una coccidioidomicosis diseminada. La radiografía de tórax muestra infiltrados segmentarios o lóbulares y el cultivo o la serología permiten identificar al hongo.
El tipo de agente causal puede variar según el lugar de adquisición de la infección, la edad del paciente, el estado inmunitario y las condiciones subyacentes2.
Epidemiología:
La neumonía es una enfermedad muy frecuente y grave, especialmente en los extremos de la vida y en las personas con factores de riesgo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la neumonía es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años y se calcula que mató a unos 920 136 niños en 2015. La mayoría de las muertes por neumonía ocurren en países de ingresos bajos y medios, donde el acceso a la atención sanitaria y a los antibióticos es limitado.
En los países desarrollados, la incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se estima entre 1,5 y 14 casos por 1000 habitantes por año4. La mortalidad por NAC varía entre el 1% y el 30%, dependiendo de la gravedad, el tratamiento y las comorbilidades. Los factores de riesgo para desarrollar NAC incluyen la edad avanzada, el tabaquismo, el alcoholismo, la diabetes, la EPOC, el asma, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, el VIH/SIDA y el uso de inmunosupresores.
La incidencia de la neumonía nosocomial (NN) se estima entre 5 y 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios. La mortalidad por NN varía entre el 20% y el 50%, dependiendo del agente causal, el tratamiento y las comorbilidades. Los factores de riesgo para desarrollar NN incluyen la ventilación mecánica, la hospitalización prolongada, la cirugía torácica o abdominal, el trauma, las quemaduras, la malnutrición, la edad avanzada y el uso de antibióticos de amplio espectro.
Cuadro clínico:
Los signos y síntomas de la neumonía varían de moderados a graves y dependen de varios factores, como el tipo de germen que causó la infección, la edad y la salud en general. Los signos y síntomas moderados suelen ser similares a los de un resfrío o una gripe, pero duran más tiempo. Los signos y síntomas de la neumonía pueden incluir los siguientes:
Dolor en el pecho al respirar o toser:
Se debe a la inflamación de la pleura, la membrana que recubre los pulmones y la pared torácica. El dolor suele ser punzante y se agrava con la inspiración profunda o la tos.
Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o más):
Se debe a la hipoxia, es decir, la falta de oxígeno en el cerebro. La hipoxia puede provocar confusión, somnolencia, agitación, alucinaciones o coma.
Tos que puede producir flema:
Se debe a la inflamación y la secreción de moco en las vías respiratorias. La flema puede ser de color blanco, amarillo, verde o rojo, dependiendo del tipo de infección y de la presencia de sangre.
Fatiga:
Se debe a la falta de oxígeno en los tejidos y al esfuerzo respiratorio. La fatiga puede provocar debilidad, cansancio y falta de apetito.
Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor:
Se deben a la respuesta del sistema inmunitario contra el agente infeccioso. La fiebre es un mecanismo de defensa que eleva la temperatura corporal para inhibir el crecimiento de los microorganismos. La transpiración y los escalofríos son mecanismos para regular la temperatura corporal.
Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65 años y personas con un sistema inmunitario débil):
Se debe a la incapacidad del organismo para generar una respuesta febril adecuada. La temperatura corporal baja puede indicar una infección grave o una sepsis, que es una complicación potencialmente mortal.
Náuseas, vómitos o diarrea:
Se deben a la afectación del sistema digestivo por el agente infeccioso o por los efectos secundarios de los antibióticos. Estos síntomas pueden provocar deshidratación y alteraciones electrolíticas.
Dificultad para respirar:
Se debe a la obstrucción o el colapso de los alvéolos por el líquido o el pus, lo que reduce la capacidad pulmonar y el intercambio gaseoso. La dificultad para respirar puede provocar cianosis, que es la coloración azulada de la piel y las mucosas por la falta de oxígeno.
Puede que los recién nacidos y bebés no muestren signos de estar sufriendo la infección. O bien, pueden vomitar, tener fiebre y tos, parecer inquietos o cansados y sin energía, o presentar dificultad para respirar y comer.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la neumonía se basa en la evaluación de la historia clínica, el examen físico y las pruebas complementarias. Los principales pasos son los siguientes:
Historia clínica:
Se debe indagar sobre los antecedentes personales, familiares y epidemiológicos del paciente, así como sobre los síntomas que presenta, su duración e intensidad. Se debe prestar atención a los factores de riesgo para desarrollar neumonía, como la edad avanzada, el tabaquismo, el alcoholismo, la diabetes, la EPOC, el asma, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, el VIH/SIDA y el uso de inmunosupresores.
Examen físico:
Se debe realizar una exploración general y una exploración específica del aparato respiratorio. Se debe medir la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Se debe auscultar los pulmones con un estetoscopio para detectar ruidos anormales que sugieran neumonía, como crepitantes o broncofonía. Se debe palpar el tórax para valorar la expansión pulmonar y la presencia de derrame pleural.
Pruebas complementarias:
Se deben realizar pruebas de laboratorio e imagenológicas para confirmar la presencia de infección, determinar su extensión y localización, e identificar el agente causal.
Las pruebas más habituales son las siguientes:
Radiografía de tórax:
Es la prueba inicial para diagnosticar la neumonía. Permite visualizar las zonas de consolidación o infiltrado pulmonar que indican infección. También permite descartar otras causas de síntomas respiratorios, como el cáncer o el edema pulmonar. La radiografía de tórax puede mostrar diferentes patrones según el tipo de neumonía: alveolar (opacidad homogénea que borra los límites lobares), intersticial (opacidad lineal o reticular que respeta los límites lobares), mixto (opacidad alveolar e intersticial) o nodular (nódulos o masas pulmonares).
Análisis de sangre:
Se realiza un hemograma para valorar el recuento y la morfología de los glóbulos blancos (leucocitos), que pueden estar elevados en caso de infección bacteriana o disminuidos en caso de infección viral o fúngica. También se realiza una bioquímica para medir los niveles de glucosa, urea, creatinina y electrolitos. Además, se realiza una prueba serológica para detectar anticuerpos específicos contra algunos agentes causales de neumonía atípica, como M. pneumoniae o C. immitis.
Cultivo de sangre:
Se toma una muestra de sangre del paciente y se la somete a un proceso de incubación y observación para verificar la presencia e identificar el tipo de microorganismos que causan la infección. El cultivo de sangre es útil para diagnosticar bacteriemias o fungemias asociadas a neumonías graves o diseminadas.
Prueba de esputo:
Se toma una muestra del líquido que se expulsa al toser (esputo) y se la analiza mediante microscopía, tinción, cultivo o PCR para identificar el agente causal de la infección. La prueba de esputo es útil para diagnosticar neumonías bacterianas o fúngicas.
Examen de orina:
Se toma una muestra de orina del paciente y se la analiza mediante una tira reactiva o un cultivo para detectar la presencia de antígenos o bacterias que causan neumonía. El examen de orina es útil para diagnosticar neumonías por S. pneumoniae o L. pneumophila.
Oximetría de pulso:
Se mide el nivel de oxígeno en la sangre mediante un dispositivo que se coloca en el dedo del paciente. La oximetría de pulso es útil para evaluar la gravedad de la neumonía y la necesidad de oxigenoterapia.
Tomografía computarizada (TC) de tórax:
Se realiza una imagen tridimensional del tórax mediante rayos X y un ordenador. La TC de tórax permite obtener imágenes más detalladas y precisas que la radiografía de tórax. La TC de tórax es útil para diagnosticar neumonías complicadas, como las que presentan abscesos, cavitaciones, derrames o empiemas.
Broncoscopia:
Se introduce un tubo flexible con una cámara en el extremo (broncoscopio) por la boca o la nariz hasta los bronquios. La broncoscopia permite observar directamente las vías respiratorias y tomar muestras mediante lavado broncoalveolar o biopsia. La broncoscopia es útil para diagnosticar neumonías causadas por agentes difíciles de identificar con otras pruebas, como P. jirovecii o H. capsulatum.
Tratamiento
El tratamiento de la neumonía tiene como objetivos curar la infección, aliviar los síntomas, prevenir las complicaciones y restaurar la función pulmonar. El tratamiento se basa en el uso de medicamentos, medidas generales y terapias específicas según el tipo y la gravedad de la neumonía, la edad y el estado de salud del paciente. Las principales opciones son las siguientes:
Medicamentos:
Se utilizan fármacos para combatir el agente causal de la infección y para controlar los síntomas asociados. Los medicamentos más habituales son los siguientes:
Antibióticos:
Son los fármacos de elección para tratar las neumonías bacterianas. Se administran por vía oral o intravenosa según la gravedad del caso. El tipo y la duración del antibiótico dependen del germen causante y de la respuesta clínica del paciente. Algunos de los antibióticos más utilizados son: levofloxacino, azitromicina, amoxicilina-clavulánico, ceftriaxona, doxiciclina y vancomicina1.
Antivirales:
Son los fármacos indicados para tratar las neumonías virales, especialmente las causadas por el virus de la influenza A y B o por el SARS-CoV-2. Se administran por vía oral o intravenosa según la gravedad del caso. El tipo y la duración del antiviral dependen del virus causante y de la respuesta clínica del paciente. Algunos de los antivirales más utilizados son: oseltamivir, zanamivir, remdesivir y favipiravir23.
Antifúngicos:
Son los fármacos empleados para tratar las neumonías fúngicas, especialmente las causadas por P. jirovecii, H. capsulatum o C. immitis. Se administran por vía oral o intravenosa según la gravedad del caso. El tipo y la duración del antifúngico dependen del hongo causante y de la respuesta clínica del paciente. Algunos de los antifúngicos más utilizados son: fluconazol, itraconazol, anfotericina B y caspofungina.
Analgésicos:
Son los fármacos usados para aliviar el dolor torácico y la fiebre.
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