SÍNDROME CORONARIO AGUDO

 Síndrome coronario agudo: una revisión

Definición:

El síndrome coronario agudo (SCA) es un término que engloba a las condiciones clínicas que se producen por una reducción abrupta del flujo sanguíneo coronario, lo que provoca un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio. El SCA puede manifestarse como un infarto agudo de miocardio (IAM) con o sin elevación del segmento ST, o como una angina inestable (AI).

Clasificación:

El SCA se clasifica según el electrocardiograma (ECG) en dos grandes grupos:

SCA con elevación del segmento ST: (SCACEST): 

Se caracteriza por la presencia de una elevación persistente del segmento ST de al menos 1 mm en dos derivaciones contiguas, o de un bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo. Indica una oclusión total o casi total de una arteria coronaria, lo que produce una necrosis transmural del miocardio. El tratamiento de elección es la revascularización urgente, ya sea mediante angioplastia coronaria percutánea (ACP) o cirugía de bypass coronario (CABG).

SCA sin elevación del segmento ST: (SCASEST):

Se caracteriza por la ausencia de elevación persistente del segmento ST, pero con otros signos de isquemia miocárdica, como cambios en la onda T, inversión de la onda T, depresión del segmento ST o elevación de biomarcadores cardíacos. Indica una oclusión parcial o transitoria de una arteria coronaria, lo que produce una necrosis subendocárdica del miocardio. El tratamiento se basa en la estratificación del riesgo y la terapia médica óptima, con la posibilidad de realizar una revascularización diferida según la anatomía coronaria y la respuesta clínica.

Epidemiología:

El SCA es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, especialmente en los países desarrollados. Se estima que cada año se producen unos 15 millones de casos de SCA, de los cuales aproximadamente el 40% son SCACEST y el 60% son SCASEST. La incidencia del SCA varía según la edad, el sexo, la etnia y los factores de riesgo cardiovascular. Los hombres tienen un mayor riesgo que las mujeres, y los afroamericanos y los asiáticos tienen una mayor prevalencia que los caucásicos. Los principales factores de riesgo cardiovascular son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, el estrés psicosocial y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria.

Cuadro clínico:

El síntoma más frecuente y característico del SCA es el dolor torácico, que suele ser opresivo, retroesternal, irradiado al brazo izquierdo, al cuello o a la mandíbula, y que se acompaña de sudoración, náuseas, vómitos, palpitaciones, disnea o síncope. El dolor torácico del SCA se diferencia del dolor de la angina estable por su mayor intensidad, duración, frecuencia y falta de respuesta a los nitratos. Sin embargo, el SCA puede presentarse de forma atípica o silente, especialmente en ancianos, mujeres, diabéticos y pacientes con insuficiencia renal crónica. Los signos clínicos del SCA pueden incluir taquicardia, bradicardia, hipotensión, hipertensión, arritmias, soplos cardíacos, tercer o cuarto ruido, estertores pulmonares, edema periférico o signos de insuficiencia cardíaca.

Diagnóstico del síndrome coronario agudo:

El síndrome coronario agudo (SCA) es un término que engloba a las diferentes manifestaciones clínicas de la isquemia miocárdica aguda, que pueden ir desde la angina inestable hasta el infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST. El SCA representa una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular en el mundo, por lo que su diagnóstico precoz y preciso es fundamental para establecer el tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico de los pacientes.

El diagnóstico del SCA se basa en la integración de la historia clínica, el electrocardiograma (ECG), los biomarcadores de daño miocárdico y las pruebas de imagen. A continuación, se revisan los principales aspectos de cada uno de estos elementos.

Historia clínica

La historia clínica debe incluir la evaluación de los síntomas, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes personales y familiares, y el uso de medicamentos. El síntoma más frecuente del SCA es el dolor torácico, que suele ser opresivo, retroesternal, irradiado a brazos, cuello o mandíbula, y asociado a sudoración, náuseas, disnea o palpitaciones. Sin embargo, el dolor torácico puede tener características atípicas o estar ausente en algunos casos, especialmente en ancianos, mujeres, diabéticos o pacientes con insuficiencia renal crónica. Por ello, se debe prestar atención a otros síntomas que puedan sugerir isquemia miocárdica, como el malestar general, la fatiga, la sensación de desmayo o la angustia.

Los factores de riesgo cardiovascular más importantes para el desarrollo del SCA son la edad, el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo, el estrés psicosocial y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz. La presencia de estos factores aumenta la probabilidad de que el dolor torácico sea de origen isquémico y orienta hacia el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor torácico, como la pericarditis, la disección aórtica, el neumotórax o el reflujo gastroesofágico.

Los antecedentes personales de interés son la enfermedad coronaria previa, la revascularización miocárdica, la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, la enfermedad valvular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica y la anemia. Estas condiciones pueden modificar la presentación clínica del SCA, influir en el riesgo de complicaciones y determinar el manejo terapéutico.

El uso de medicamentos debe ser registrado con detalle, ya que algunos fármacos pueden precipitar o enmascarar el SCA, como los antiinflamatorios no esteroideos, los anticoagulantes, los antiplaquetarios, los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los nitratos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los estatinas y los hipoglucemiantes. Además, se debe indagar sobre el uso de drogas ilícitas, como la cocaína o las anfetaminas, que pueden provocar espasmo coronario o trombosis.

Electrocardiograma

El ECG es una prueba indispensable para el diagnóstico del SCA, ya que permite clasificar a los pacientes en dos grandes grupos: SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) y SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST). El SCACEST se define como la presencia de elevación del segmento ST de al menos 1 mm en dos derivaciones contiguas o de un nuevo bloqueo de rama izquierda. El SCACEST indica una oclusión total o casi total de una arteria coronaria y requiere una revascularización urgente, ya sea mediante angioplastia primaria o fibrinolisis. El SCASEST se define como la ausencia de los criterios anteriores y se asocia a una oclusión parcial o transitoria de una arteria coronaria. El SCASEST tiene un espectro clínico más heterogéneo y requiere una estratificación del riesgo para decidir el momento y el tipo de revascularización.

El ECG debe realizarse lo antes posible ante la sospecha de SCA y repetirse cada 15-30 minutos si el primer ECG es normal o no diagnóstico. El ECG puede mostrar otros hallazgos que sugieren isquemia miocárdica, como la depresión del segmento ST, las ondas T negativas, las ondas Q patológicas o los cambios dinámicos del segmento ST-T. El ECG también puede aportar información sobre la localización y la extensión del infarto, la presencia de arritmias, trastornos de la conducción, alteraciones del balance autonómico o signos de sobrecarga ventricular.

Biomarcadores de daño miocárdico

Los biomarcadores de daño miocárdico son moléculas que se liberan al torrente sanguíneo cuando las células cardíacas sufren necrosis. El biomarcador de elección para el diagnóstico del SCA es la troponina, que es una proteína que forma parte del complejo contráctil del miocardio y que tiene una alta especificidad y sensibilidad para el daño miocárdico. Los niveles de troponina se elevan entre 3 y 12 horas después del inicio de la isquemia y permanecen elevados durante varios días. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se establece cuando hay un aumento o una disminución significativos de los niveles de troponina, junto con evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia.

Otros biomarcadores que se han utilizado para el diagnóstico del SCA son la creatina cinasa (CK), la fracción MB de la CK (CK-MB), la mioglobina, la lactato deshidrogenasa (LDH) y el péptido natriurético cerebral (BNP). Sin embargo, estos biomarcadores tienen una menor especificidad o sensibilidad que la troponina y se han quedado relegados a un segundo plano. Los biomarcadores también pueden tener un valor pronóstico, ya que se ha demostrado que los niveles de troponina, CK-MB y BNP se relacionan con la mortalidad y las complicaciones del SCA.

Los biomarcadores de daño miocárdico deben medirse en el momento del ingreso y repetirse a las 3-6 horas y a las 12-24 horas. Se recomienda utilizar los valores de referencia del percentil 99 del rango normal de la población, con un índice de variación biológica aceptable. Se debe tener en cuenta que los niveles de troponina pueden estar elevados por otras causas distintas al SCA, como la insuficiencia cardíaca, la miocarditis, la embolia pulmonar, la sepsis, la insuficiencia renal crónica o el ejercicio intenso.

Pruebas de imagen:

Las pruebas de imagen pueden complementar el diagnóstico del SCA y aportar información sobre la anatomía y la función del corazón, la viabilidad miocárdica, la perfusión miocárdica y la presencia de complicaciones. Las principales pruebas de imagen que se utilizan son la ecocardiografía, la angiografía coronaria, la tomografía computarizada (TC) cardíaca, la resonancia magnética (RM) cardíaca y la medicina nuclear.

La ecocardiografía es una prueba no invasiva, rápida y accesible que permite evaluar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, la función del ventrículo derecho, las válvulas cardíacas, las presiones pulmonares y el pericardio. 

Tratamientos:

El tratamiento del SCA tiene como objetivos aliviar el dolor, restaurar el flujo coronario, prevenir las complicaciones y reducir el riesgo de recurrencia. El tratamiento se divide en tres fases: prehospitalaria, hospitalaria e interhospitalaria.

Fase prehospitalaria:

La fase prehospitalaria comprende desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital. Es fundamental una rápida identificación y activación del sistema de emergencias, así como la administración de medidas básicas como el reposo, el oxígeno, la aspirina, los nitratos y los opioides. En caso de parada cardiorrespiratoria, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar y el uso del desfibrilador externo automático.

Fase hospitalaria:

La fase hospitalaria comprende desde la llegada al hospital hasta el alta. Es imprescindible realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos, así como una analítica con biomarcadores cardíacos, hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría. Según el ECG, se establece la estrategia de revascularización:

En el SCACEST, se debe realizar una ACP primaria lo antes posible, idealmente en menos de 90 minutos desde el primer contacto médico. Si no es posible, se puede administrar trombólisis farmacológica en menos de 30 minutos desde el ingreso, siempre que no haya contraindicaciones. Si hay fracaso de la trombólisis o complicaciones, se debe realizar una ACP de rescate.

En el SCASEST, se debe realizar una estratificación del riesgo mediante el uso de escalas como el TIMI, el GRACE o el CRUSADE, que valoran el riesgo de mortalidad, de eventos isquémicos o de sangrado, respectivamente. Según el riesgo, se establece una estrategia de revascularización invasiva (ACP o CABG) o conservadora (terapia médica óptima).

Además de la revascularización, se debe administrar una terapia médica que incluya antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o cangrelor), anticoagulantes (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux o bivalirudina), betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA), estatinas, antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) y antagonistas de los receptores de la endotelina (bosentan o macitentan).

Fase interhospitalaria:

La fase interhospitalaria comprende desde el alta hasta el seguimiento a largo plazo. Es esencial mantener la adherencia al tratamiento, el control de los factores de riesgo, la rehabilitación cardíaca y la educación sanitaria. Se debe realizar un seguimiento periódico con el médico de atención primaria y el cardiólogo, así como una monitorización de la función ventricular, la isquemia residual y las posibles complicaciones.

Prevención:

La prevención del SCA se basa en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular, tanto en la población general como en los pacientes con antecedentes de SCA. Las medidas preventivas incluyen el abandono del tabaquismo, el control de la presión

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